Sinüzit

Çocuk ve EriÅŸkinlerde Paranazal Sinüzitler

Sinüzit, sinüsleri kaplayan mukozanın iltihabıdır.

Akut ve Kronik olarak iki ÅŸekilde görülür.

Açık veya kapalı tipte olabilir: Ä°nfamasyon sonucu salgılanan ve sinüs boÅŸluÄŸunda biriken sekresyonlar sinüslerin doÄŸal ostiumlarından nazal kaviteye serbestçe direne olabilir, buna açık tip denmektedir. Sinüslerden nazal kaviteye direne olamayan tipe ise kapalı tip sinüzit adı verilir.

Kapalı tipte olan sinüzitte semptomlar daha ciddi olup, komplikasyon riski daha fazladır.

Etyoloji

Nazal Enfeksiyonlar: Burundan kaynaklanan enfeksiyonlar komÅŸuluk yoluyla direkt olarak, ya da submukozal lenfatikler yoluyla sinüslere ulaÅŸabilirler.

Yüzme ve Dalış:

Enfekte sular sinüslere doÄŸal ostiumlar yoluyla ulaÅŸabilir. Yüzme havuzlarındaki suda bulunan yüksek orandaki klor da sinüslerde kimyasal enfeksiyon baÅŸlatarak sinüslerde enfeksiyona yol açabilir.

Travma: Penetran yaralanmalar ve komplike fraktürler sinüs mukozasının direkt olarak enfekte olmasına sebep olabilirler.

Barotravma:(Basınç travması) Enfeksiyona sebep olabilir.

Dental Enfeksiyonlar: Özellikle, molar veya premolar  diÅŸlerin enfeksiyonlarına baÄŸlı olarak, ve bu diÅŸlerin çekilmesi sonrasında maksiller sinüslerde akut enfeksiyona sebep olabilir.

Predispozan Faktörler:

Lokal

1)Sinüslerin ventilasyon ve direnajının obstrüksiyonu:

Bu fonksiyonu etkileyen her türlü faktör, sinüste sekresyonların stazına yol açarak sinüzite sebep olabilir. Bu faktörler:

-Nazal tampon uygulaması

-Nazal septal deviasyon

-Konka hipertrofileri

Sinüs ostiumlarının allerji veya vazomotor rinite baÄŸlı olarak geliÅŸen ödemi sonucu tıkanması

-Nazal polipler

-Etmoid hava hücrelerinin yapısal anomalileri

-Benign veya malign neoplazmalar

2)Nazal kavite içerisinde sekresyonların stazı:

Normal sekresyonun hipervizkoziteye baÄŸlı (Kistik fibrozis hastalığındaki gibi) veya obstrüksiyona baÄŸlı olarak(adenoid vejetasyon, koanal atrezi) olarak stazı nedeniyle enfekte olması.

3)Sık geçirilen sinüzit atakları nedeniyle sinüs mukozasının  lokal defans (korunma) mekanizmasının bozulması.

DiÄŸer sebepler

1)Çevresel faktörler: SoÄŸuk ve nemli iklimlerde sinüzite sık rastlanır. Hava kirliliÄŸi, duman, toz ve aşırı kalabalık ortamlar sinüs enfeksiyonlarına predispozisyon yaratabilirler.

2)Hastanın genel durum bozukluğu.

Akut Sinüzit

EriÅŸkinlerde en sık etkilenen sinüsler sırasıyla: maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid sinüslerdir.

Çocuklarda ise etmoid sinüsler en sık etkilenirler(DiÄŸer sinüsler henüz tam geliÅŸmedikleri için.)

Genellikle birden fazla sinüs enfekte olabilir (multisinüzit).

Bazı durumlarda da bütün sinüsler aynı anda enfekte olabilirler(unilateral veya bilateral pansinüzit)

Etken Mikroorganizmalar

Olguların çoÄŸunda akut sinüzit viral enfeksiyonla baÅŸlamaktadır. takiben enfeksiyon bakteriyele dönüÅŸmektedir.

Akut süpüratif sinüzitte sorumlu olan bakteriler ÅŸunlardır:

Streptokokkus pneumonia

Streptokokkus pyogenes

Stafilokokkus aerius

Haemofilus influenza

Moraxella catarrhalis

Klebbsiella pneumonia

Anaerob ve mikst enfeksiyonlar dental kökenli sinüzitlerde görülebilir.

Enfeksiyona bağlı semptomların şiddeti neye bağlıdır ?

1)Bireyin fonksiyonel anatomisine

2)Ä°mmun sistemin durumuna

3)Sebep olan organizmanın spesifik virulans düzeyine  baÄŸlıdır.

Semptomlar

Akut sinüzitte öne eÄŸilmeyle artan baÅŸaÄŸrısı

Enfekte olan sinüs üzerinde basmakla aÄŸrı ve hassasiyet:

Etmoid sinüzit:Burun  kemeri üzerine ve gözün medial kantüsünde aÄŸrı.

Frontal Sinüzit:Frontal sinüsün ön ve alt taban  duvarından medial kantüse doÄŸru yayılan aÄŸrı.

Sfenoid sinüzit:AÄŸrı burada nonspesifik olup, künt, kafatasının merkezine doÄŸru ve oksiputa yayılan aÄŸrı ÅŸeklindedir.

DiÄŸer Semptomlar

AteÅŸ, halsizlik ve tüm vücutta aÄŸrılar

Yanaklarda kızarıklık: genellikle çocuklarda sıklıkla görülür. Alt göz kapağı ÅŸiÅŸ olabilir.

Üst göz kapağı özellikle frontal sinüzitlerde ÅŸiÅŸebilir, konjunkjtiva ödemli olup fotofobi olabilir.

TeÅŸhis

Rinoskopi veya nazal endoskopi:

Orta meatusta pürülan akıntı gözlenir.

Mukoza çok ödemli ise görülemeyebilir.

Ä°zole sfenoid sinüzitlerde sinüsün anterior duvarı üzerinde ostium seviyesinde  pürülan akıntı olabilir veya farenks posterior duvarında akıntı görülebilir

Sinüs Röntgeni(Water's grafisi-Yüz ön sinüs grafisi:YÖSG): Etkilenen sinüste mukozal ödeme baÄŸlı kısmi bir opasifikasyon görüntüsü veya hava-sıvı seviyesi gözlenebilir.

Kronik Sinüzit

Sinüs enfeksiyonu üç aydan uzun süre devam ederse kronik sinüzit haline dönmüÅŸtür.

Mikst, aerobik ve anaerobik organizmalar sıklıkla sorumludur.

Kronik sinüzit, sıklıkla maksiller ve etmoid sinüsleri etkiler.(Frontal ve sfenoid sinüsler daha az etkilenmektedir.

Sebepleri

1)Akut enfeksiyonun tedavi edilememesi.

2Nazal septal deviasyonlar veya septal kretler nedeniyle oluÅŸan intranazal anatomik deÄŸiÅŸiklikler.

3)Allerji, travma, neoplastik  veya diÄŸer kronik enfeksiyonlar etyolojide rol oynamaktadır.

Patofizyoloji:

Ostiomeatal kompleksin stenoz veya obstrüksiyonuna baÄŸlı olarak sinüslerin ventilasyonu bozulmaktadır. Buna baÄŸlı olarak sekresyonların sinüslerden direnajı bozulmakta, öncelikle maksiller ve etmoid sinüslerde mukoza ödemi olmakta ve ostiomeatal birim tıkanmaktadır. Buna baÄŸlı olarak, kör bir  siklus baÅŸlamakta, inflamasyona baÄŸlı ödem artmaktadır. Buna baÄŸlı olarak da akut inflamasyon ve persistan semptomlarla kronik enfeksiyon oluÅŸmaktadır.

Akut enfeksiyon normal silialı epitelin yapısını bozarak sinüs direnajını bozmaktadır.

Sekresyonlarda göllenme sinüste enfeksiyonu davet etmektedir.

Enfeksiyonun devamlılığı mukozal düzeyde deÄŸiÅŸiklere sebep olmaktadır.Bu deÄŸiÅŸiklikler; hücrelerin silialarında kayıp,  mukozada ödem ve polip oluÅŸumudur. Bu durum kör bir siklusun baÅŸlamasına sebep olmaktadır.

Klinik Bulgular:

Akut sinüzitteki bulgulara benzer ancak biraz daha hafiftir.

Burundan pürülan akıntı en sık görülen semptomdur.

Kötü kokulu akıntı varsa anaerobik enfeksiyon söz konusudur.

Akut alevlenmeler dışında lokalize sinüs  aÄŸrıları ve baÅŸaÄŸrısı nadirdir.

Bazı hastalarda burun tıkanıklığı ve anosmi vardır.

TeÅŸhis:

Direkt grafide (water's grafisi-YÖSG) sinüste mukozal kalınlaÅŸma ve opasite gözlenebilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Son yıllarda paranazal sinüslerde kronik enfeksiyon ÅŸüphesinde en kabul edilebilir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.

Aspirasyon ve Ä°rrigasyon: Sinüslerde pürülan akıntı izenmesi teÅŸhisimizi pekiÅŸtirir.

Rinoskopi ve Endoskopi : Nazal septum, konkalar(konka hipertrofisi, konka bülloza), mukozal ödem, polipler ve tümörler gözle görülerek deÄŸerlendirilebilir.

Paranazal Sinüzitlerde Tedavi

Sinüzit tedavisinin ana prensibi ve esas amacı, ödemi azaltmak, enfeksiyonu eradike etmek, sinüslerin direnajını saÄŸlamak ve sinüslerin havalanmasını ve ostiumlarının açık kalmasını saÄŸlamaktır.

Sinüzit semptomları olan hastaların %50'si agresif bir tedaviye ihtiyaç duymaktadırlar.

Akut Sinüzitte tedavi

Hafif ve orta derecede semptomları olan hastalarda; serum fiyolojikle nazal irrigasyonlar, dekonjestan tedavisi,  antihistaminikler ve ekspektoran ilaçlar ile 7-10 gün destek tedavisi yeterli olabilir.

Ä°lk 7 günde, hafif ve orta dereceli semptomları olanlarda antibiyotik tedavisine gerek yoktur.

Medikal tedavi

Antimikrobial Ä°laçlar

Ampicillin ve amoxicillin genel olarak oldukça geniÅŸ spektrumlu olup tedavide yeterlidir.

Hastada penicillin allerjisi varsa, eritromisin, doksisiklin veya cotrimaksazol kullanılabilir.

Nazal Dekonjestanlar

%1 efedrin veya % 0.1 'lik xylocain veya oksimetazolin içeren nazal damla veya sprayler kullanılabilir. Bu maddelerin emdirildiÄŸi gazlı bez veya pamuk tamponlarla orta meatus bölgesinde ödem azaltılarak ventilasyon ve direnaj saÄŸlanabilir.

Buhar İnhalasyonu Uygulaması

SoÄŸuk buhar veya mentollü buhar sinüs direnajını artırarak semptomların azalmasını saÄŸlayabilir. Ä°nhalasyon tedavisi, daha etkili olması için  nazal dekonjesyon saÄŸlandıktan 15-20 dakika sonra uygulanmalıdır.

Analjezik Tedavisi

Parasetamol veya hastaya uygun başka bir analjezik kullanılabilir.

Sıcak Kompres

Etkilenen sinüs üzerine sıcak kompres aÄŸrıyı biraz azaltabilir.

Kronik Sinüzit Tedavisi

Altta yatan ve sinüsün kanallarını obstrükte eden ve sinüsün direnaj ve ventilasyonunu engelleyen faktör öncelikle araÅŸtırılmalıdır.

Kr. Sinüzitte ilk tedavi yaklaşımı konservatif olup; antibiyotikler, dekonjestanlar, antihistaminikler ve sinüs irrigasyonlarından ibearettir.

Sıklıkla cerrahi tedavi, direnaj ve ventilasyonu saÄŸlamak ya da bununla düzelemiyorsa daha radikal yöntemler ile sinüslerde irreversibl deÄŸiÅŸikler yapan hastalık ve patolojiyi ortadan kaldırmak yoluna gidilebilir.

Medikal tedavi

Medikal tedavi semptomatik iyileşme sağlar. Asıl radikal tedavi; cerrahidir.

GeniÅŸ spektrumlu antibiyotikler, dekonjestan burun damla ve sprayleri (maksimum 1 hafta süre ile kullanılmalıdır)

Kortizonlu nazal sprayler, özellikle nazal polipli ve allerjik hastalarda çok etkindir.

Serum fizyolojik ve deniz suyu spreyleri ile burun irrigasyonu, sıcak ortam tedavisi,  mukolitik ilaçlar, eÄŸer etyolojide allerji varsa antiallerjik tedavi uygulanablir.

Cerrahi Tedavi

Kronik Maksiller Sinüzit

1)Maksiller sinüs(antral) ponksiyon ve irrigasyonu

2)Ä°ntranazal antrostomi:Maksiller sinüse alt meatustan bir trokarla pencere açılması ve buradan irrigasyon

3)Caldwell Luc Operasyonu

Antruma(maksiller sinüse)anterior duvardan fossa kaninadan sublabial bir  insizyonla giriÅŸ  yapılarak maksiller sinüs içi temizlenebilir.

Konik Frontal Sinüzit

1)Ä°ntranazal direnaj:Nazal septum deviasyonunun düzeltilmesi,nazal poliplerin alınması, intranazal etmoidektomi, frontonazal duktusun açıklığını saÄŸlayabilir.

2)Frontal Sinüs Trepanasyonu

3)Eksternal Frontoetmoidektomi (Howarth veya Lynch Operasyonu)

4)Osteoplastik Flap operasyonu.

Uniateral veya Bilateral

Kronik Etmoid Sinüzit

1)Ä°ntranazal etmoidektomi

Polipli kronik etmoidit olgularında uygulanabilir. Orta meatustan girilerek orbitanın medialinden lamina papiraseaya zarar vermeden buradaki patolojik dokular ve polipler temizlenir.

Frontal ve sfenoid sinüslere de bu yolla ulaşılabilir.

2)External EtmoidektomiMedial kantüs üzerinden yapılan bir kesi ile etmoid sinüslere ulaşılabilir. Bu yöntem daha çok önde yer alan ve tümör gibi patolojilerde uygulanmaktadır.

Kronik Sfenoidit

Sfenoidotomi: Sfenoid sinüsün ön duvarından veya sfenoid ostiumundan sfeonid sinüse ulaşılarak yapılır. Ostium geniÅŸletilir ve sfenoide girilerek sfenoidde yer alan patoloji temizlenir.

Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESC)

Bu cerrahi yöntemdeki esas amaç, orta meatus ve ostiomeatal birimdeki daralmış olan doÄŸal  kanal ve pasajları geniÅŸletmek ve ostiumları açarak sinüslerin ventilasyon ve direnajını saÄŸlamaktır. Normal doku ve anatomik yapılara zarar vermeden sadece patoloji olan bölgelere yönelik olması nedeniyle fonksiyonel bir cerrahi olarak adlandırılmaktadır.

Endoskoplarla yapılan bir cerrahidir.

Nazal pasajı daraltan bir nazal septal deviasyon varsa ve endoskopla geçiÅŸi ve görüntülemeyi engelleyen bir darlık varsa öncelikle septoplasti operasyonu gerekebilir.

Sinüslere komÅŸuluÄŸu ve operasyon alanının çok dar olması nedeniyle, FESC operasyonunda sfenoide girildiyse optik sinir ve  internal karotis arter, orbitalar, kafa tabanı zedelenme riski vardır. Bu nedenle bu cerrahide cerrahın anatomi bilgisi ve tecrübesi oldukça önemlidir.

FESC'nin avantajları

Mükemmel görüntü elde edilir.

Fonksiyonu bozmaz, dokuya saygılı bir tekniktir.

Dar ve çıplak gözle görülemeyen alanlara girilmesini saÄŸlayarak daha etkili ve tam bir temizlik saÄŸlar.

External skatris, dikiÅŸ ve dikiÅŸ izi vs. yoktur.

Dezavantajları

Bir elde endoskop tutulduÄŸu için tek elle çalışma mecburiyeti vardır.

Endikasyonları

Sinüzit (Kronik, komplike, rekürren akut, fungal sinüzitler.)

Nazal Polipozis

Sinüslerde yer alan mukoseller

Burun ve sinüslerden yabancı cisim çıkarılması

Ä°ntranazal ve kafa tabanında yer alan tümörlerin transnazal çıkarılması

Transnazal-transsfenoidal hipofizektomi

Orbita dekompresyonu (intraorbital kanama ve Grave's oftalmopati)

Optik sinir dekompresyonu

Koanal atrezi açılması

Bos kaçaklarının tamiri

Beyin ameliyatları sonrası kafa tabanı tamiri

Epistaksis

Septoplasti, Turbinektomi

Kontrendikasyonlar

Paranazal Sinüs Bilgisayarlı Tomografide(PNS BT) paranazal sinüslerde hastalık

görünmüyorsa.

Osteomyelit varsa        kontrendikedir.

Postoperatif bakım ve takip

Operasyon bölgesine 2-3 gün tampon koyulması gerekebilir.

Oral antibiyotikler minimum 2-3 hafta kullanılmalıdır.

Nazal hijyene dikkat: Serum fizyolojik veya steril deniz suyu sprayleri ile nazal irrigasyon.

(2-3 hafta süre ile)

Nazal steroid spreyler

Nazal debritman (en az haftada bir kez) 2-3 hafta boyunca.

Komplikasyonlar:

Lokal Komplikasyonlar

Paranazal sinüslerde mukosel oluÅŸumu ve Mukus retansiyon kistleri

En sık olarak sırasıyla : frontal,etmoid, maksiller ve sfenoid sinüsler etkilenir.

Sinüs ostiumunun kronik obstrüksiyonu sonucu veya mukus glandlarının kistik dilatasyonları sonucu mukosel oluÅŸabilir.

Semptomlar

Etkilenen sinüse göre semptomlar farklıdır.

Frontal sinüste ise: Alında ÅŸiÅŸlik, baÅŸaÄŸrısı, diplopi, proptoz olabilir.

Etmoid sinüste ise:Orbita medial duvarında ÅŸiÅŸlik, göz küresini öne ve laterale iter

Osteomyelit

Maksilla veya frontal kemikte enfeksiyonu takiben osteomyelit olabilir.

Maksillada osteomyelit:

Çocuk ve infantlarda spongioz kemiÄŸin maksillanın anterior duvarında daha fazla olması nedeniyle daha sık görülür.

Semptomları:

Eritem, yanakta ÅŸiÅŸlik, alt göz kapağında ödem, nazal pürülan akıntı, ateÅŸ görülebilir.

Subperiosteal Abse ve fistül  infraorbital bölgede oluÅŸabilir. Zygoma ve alveoller veya damak etkilenebilir. Kemikte sekestrasyon oluÅŸabilir.

Tedavi: Yüksek doz antibiyotik, semptomatik tedavi ve absenin direnajı gerekebilir. Sekestr oluÅŸtuysa temizlenmelidir.

Frontal Kemikte Osteomyelit:

Çocuk ve infantlarda frontal sinüs henüz tam geliÅŸmediÄŸinden eriÅŸkinlerde sık oluÅŸur.

Frontal sinüsün akut enfeksiyonu veya venöz yayılımla frontal sinüsü tutabilir.

Travma veya akut enfeksiyon varlığında frontal sinüse uygulanan cerrahi sonucunda da oluÅŸabilir.

External olarak periosteum altında pürülan sekresyon birikerek yumuÅŸak bir sertlik ÅŸeklinde ele gelebilir buna POTT'S PUFFY TÜMÖR denir.

Tedavi:

Yüksek doz antibiyotikler., apse direnajı, frontal sinüs trepanasyonu ve sekesr-nekrotik kemik varsa bunun çıkarılmasıdır. Semptomatik tedavi eklenmelidir.

Orbital Komplikasyonlar:

Orbita ve  içeriÄŸi etmoid, frontal, ve maksiller sinüslere komÅŸuluk nedeniyle çok yakındırlar. Özellikle buradaki enfeksiyonlar en sık olarak etmoid sinüsleri etkilemektedir. Bunun sebebi ise ince kemik tabakası olan lamina papiracea ile ayrılmış olmalarıdır.

Enfeksiyon, bir sinüsten diÄŸerine osteit yoluyla veya etmoidal venlerin tromboflebiti nedeniyle yayılabilir.

Göz kapaklarında inflamasyona baÄŸlı ödem:

Bu ödem reaksiyoner olarak oluÅŸmaktadır. genellikle frontal sinüs enfeksiyonlarında üst göz kapağı, maksiller sinüs enfeksiyonlarında alt göz kapağı, etmoid sinüslerin enfeksiyonlarında ise hem üst hem de alt göz kapağı ÅŸiÅŸebilir.

Göz kapaklarında eritem ve hassasiyet yoktur.

Preseptal adı verilen boÅŸlukta; orbital septumun ön kısmında olur.

Göz hareketleri  ve görme normaldir.

Subperiosteral Abse:

Periost altında, kemikle periost arasında pürülan akıntı (püy) toplanmasıdır.

Etmoidlerde oluÅŸursa: orbita medial duvarında oluÅŸur. Göz küresi öne, aÅŸağı ve laterale itilir.

Frontal sinüste oluÅŸursa:Abse medial kantüs üzerinde ve arkasında oluÅŸur, göz küresini aÅŸağı ve laterale iter.

Maksiller sinüste oluÅŸursa:Abse orbita tabanında oluÅŸur ve göz küresini yukarı ve ileri iter.

Orbital Sellülit

Abse Periosteumu geçerek orbita içine yayılarak orbita yaÄŸ dokusu, ekstaokuler kaslar, damar ve sinirler çevresine yayılabilir.

Bu durumda:

Göz kapağında ödem, ekzoftalmus, konjunctivada kemozis, göz küresinde hareket kısıtlılığı olabilir.

Etkilenen orbita tarafında görme sorunu kısmen veya total olabilir.

Yüksek ateÅŸ olabilir veya olmayabilir.

Menenjit ve kavernöz sinüs trombozu oluÅŸabilir.

Orbital Abse:

Genellikle lanmina papirasea ve frontal sinüs tabanında oluÅŸabilir.

Klinik orbital sellülitin kliniÄŸi ile hemen hemen aynıdır.

Ayırıcı teşhis PNS BT veya orbita ultrasonografisi ile yapılabilir.

Tedavi: Intravenöz Antibiyotik tedavisi, direnaj, semptomatik tedavi gereklidir.

FESC ile  Etmoidektomi veya frontal sinüs trepenasyonu mutlaka yapılmalıdır.

Superior Orbital Fissür Sendromu:

Sfenoid sinüsteki enfeksiyon nadiren süperior orbital fissür ve çevresindeki oluÅŸumları etkileyebilir.

Semptomlar:

Derin bir orbital aÄŸrı, frontal baÅŸaÄŸrısı, kafa çitlerinden 3,4,6 sinirlerde progressif paralizi görülebilir.

Orbital Apex Sendromu:

Superior Orbital Fissür Sendromu ve ek olarak optik sinir, ve trigeminal sinirin maksiller dalı(V2) etkilenmesidir