Sinüzit

Sinüzit

Çocuk ve Erişkinlerde Paranazal Sinüzitler

Sinüzit, sinüsleri kaplayan mukozanın iltihabıdır.

Akut ve Kronik olarak iki şekilde görülür.

Açık veya kapalı tipte olabilir: İnfamasyon sonucu salgılanan ve sinüs boşluğunda biriken sekresyonlar sinüslerin doğal ostiumlarından nazal kaviteye serbestçe direne olabilir, buna açık tip denmektedir. Sinüslerden nazal kaviteye direne olamayan tipe ise kapalı tip sinüzit adı verilir.

Kapalı tipte olan sinüzitte semptomlar daha ciddi olup, komplikasyon riski daha fazladır.

Etyoloji

Nazal Enfeksiyonlar: Burundan kaynaklanan enfeksiyonlar komşuluk yoluyla direkt olarak, ya da submukozal lenfatikler yoluyla sinüslere ulaşabilirler.

Yüzme ve Dalış:

Enfekte sular sinüslere doğal ostiumlar yoluyla ulaşabilir. Yüzme havuzlarındaki suda bulunan yüksek orandaki klor da sinüslerde kimyasal enfeksiyon başlatarak sinüslerde enfeksiyona yol açabilir.

Travma: Penetran yaralanmalar ve komplike fraktürler sinüs mukozasının direkt olarak enfekte olmasına sebep olabilirler.

Barotravma:(Basınç travması) Enfeksiyona sebep olabilir.

Dental Enfeksiyonlar: Özellikle, molar veya premolar  dişlerin enfeksiyonlarına bağlı olarak, ve bu dişlerin çekilmesi sonrasında maksiller sinüslerde akut enfeksiyona sebep olabilir.

Predispozan Faktörler:

Lokal

1)Sinüslerin ventilasyon ve direnajının obstrüksiyonu:

Bu fonksiyonu etkileyen her türlü faktör, sinüste sekresyonların stazına yol açarak sinüzite sebep olabilir. Bu faktörler:

-Nazal tampon uygulaması

-Nazal septal deviasyon

-Konka hipertrofileri

Sinüs ostiumlarının allerji veya vazomotor rinite bağlı olarak gelişen ödemi sonucu tıkanması

-Nazal polipler

-Etmoid hava hücrelerinin yapısal anomalileri

-Benign veya malign neoplazmalar

2)Nazal kavite içerisinde sekresyonların stazı:

Normal sekresyonun hipervizkoziteye bağlı (Kistik fibrozis hastalığındaki gibi) veya obstrüksiyona bağlı olarak(adenoid vejetasyon, koanal atrezi) olarak stazı nedeniyle enfekte olması.

3)Sık geçirilen sinüzit atakları nedeniyle sinüs mukozasının  lokal defans (korunma) mekanizmasının bozulması.

Diğer sebepler

1)Çevresel faktörler: Soğuk ve nemli iklimlerde sinüzite sık rastlanır. Hava kirliliği, duman, toz ve aşırı kalabalık ortamlar sinüs enfeksiyonlarına predispozisyon yaratabilirler.

2)Hastanın genel durum bozukluğu.

Akut Sinüzit

Erişkinlerde en sık etkilenen sinüsler sırasıyla: maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid sinüslerdir.

Çocuklarda ise etmoid sinüsler en sık etkilenirler(Diğer sinüsler henüz tam gelişmedikleri için.)

Genellikle birden fazla sinüs enfekte olabilir (multisinüzit).

Bazı durumlarda da bütün sinüsler aynı anda enfekte olabilirler(unilateral veya bilateral pansinüzit)

Etken Mikroorganizmalar

Olguların çoğunda akut sinüzit viral enfeksiyonla başlamaktadır. takiben enfeksiyon bakteriyele dönüşmektedir.

Akut süpüratif sinüzitte sorumlu olan bakteriler şunlardır:

Streptokokkus pneumonia

Streptokokkus pyogenes

Stafilokokkus aerius

Haemofilus influenza

Moraxella catarrhalis

Klebbsiella pneumonia

Anaerob ve mikst enfeksiyonlar dental kökenli sinüzitlerde görülebilir.

Enfeksiyona bağlı semptomların şiddeti neye bağlıdır ?

1)Bireyin fonksiyonel anatomisine

2)İmmun sistemin durumuna

3)Sebep olan organizmanın spesifik virulans düzeyine  bağlıdır.

Semptomlar

Akut sinüzitte öne eğilmeyle artan başağrısı

Enfekte olan sinüs üzerinde basmakla ağrı ve hassasiyet:

Etmoid sinüzit:Burun  kemeri üzerine ve gözün medial kantüsünde ağrı.

Frontal Sinüzit:Frontal sinüsün ön ve alt taban  duvarından medial kantüse doğru yayılan ağrı.

Sfenoid sinüzit:Ağrı burada nonspesifik olup, künt, kafatasının merkezine doğru ve oksiputa yayılan ağrı şeklindedir.

Diğer Semptomlar

Ateş, halsizlik ve tüm vücutta ağrılar

Yanaklarda kızarıklık: genellikle çocuklarda sıklıkla görülür. Alt göz kapağı şiş olabilir.

Üst göz kapağı özellikle frontal sinüzitlerde şişebilir, konjunkjtiva ödemli olup fotofobi olabilir.

Teşhis

Rinoskopi veya nazal endoskopi:

Orta meatusta pürülan akıntı gözlenir.

Mukoza çok ödemli ise görülemeyebilir.

İzole sfenoid sinüzitlerde sinüsün anterior duvarı üzerinde ostium seviyesinde  pürülan akıntı olabilir veya farenks posterior duvarında akıntı görülebilir

Sinüs Röntgeni(Water's grafisi-Yüz ön sinüs grafisi:YÖSG): Etkilenen sinüste mukozal ödeme bağlı kısmi bir opasifikasyon görüntüsü veya hava-sıvı seviyesi gözlenebilir.

Kronik Sinüzit

Sinüs enfeksiyonu üç aydan uzun süre devam ederse kronik sinüzit haline dönmüştür.

Mikst, aerobik ve anaerobik organizmalar sıklıkla sorumludur.

Kronik sinüzit, sıklıkla maksiller ve etmoid sinüsleri etkiler.(Frontal ve sfenoid sinüsler daha az etkilenmektedir.

Sebepleri

1)Akut enfeksiyonun tedavi edilememesi.

2Nazal septal deviasyonlar veya septal kretler nedeniyle oluşan intranazal anatomik değişiklikler.

3)Allerji, travma, neoplastik  veya diğer kronik enfeksiyonlar etyolojide rol oynamaktadır.

Patofizyoloji:

Ostiomeatal kompleksin stenoz veya obstrüksiyonuna bağlı olarak sinüslerin ventilasyonu bozulmaktadır. Buna bağlı olarak sekresyonların sinüslerden direnajı bozulmakta, öncelikle maksiller ve etmoid sinüslerde mukoza ödemi olmakta ve ostiomeatal birim tıkanmaktadır. Buna bağlı olarak, kör bir  siklus başlamakta, inflamasyona bağlı ödem artmaktadır. Buna bağlı olarak da akut inflamasyon ve persistan semptomlarla kronik enfeksiyon oluşmaktadır.

Akut enfeksiyon normal silialı epitelin yapısını bozarak sinüs direnajını bozmaktadır.

Sekresyonlarda göllenme sinüste enfeksiyonu davet etmektedir.

Enfeksiyonun devamlılığı mukozal düzeyde değişiklere sebep olmaktadır.Bu değişiklikler; hücrelerin silialarında kayıp,  mukozada ödem ve polip oluşumudur. Bu durum kör bir siklusun başlamasına sebep olmaktadır.

Klinik Bulgular:

Akut sinüzitteki bulgulara benzer ancak biraz daha hafiftir.

Burundan pürülan akıntı en sık görülen semptomdur.

Kötü kokulu akıntı varsa anaerobik enfeksiyon söz konusudur.

Akut alevlenmeler dışında lokalize sinüs  ağrıları ve başağrısı nadirdir.

Bazı hastalarda burun tıkanıklığı ve anosmi vardır.

Teşhis:

Direkt grafide (water's grafisi-YÖSG) sinüste mukozal kalınlaşma ve opasite gözlenebilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Son yıllarda paranazal sinüslerde kronik enfeksiyon şüphesinde en kabul edilebilir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.

Aspirasyon ve İrrigasyon: Sinüslerde pürülan akıntı izenmesi teşhisimizi pekiştirir.

Rinoskopi ve Endoskopi : Nazal septum, konkalar(konka hipertrofisi, konka bülloza), mukozal ödem, polipler ve tümörler gözle görülerek değerlendirilebilir.

Paranazal Sinüzitlerde Tedavi

Sinüzit tedavisinin ana prensibi ve esas amacı, ödemi azaltmak, enfeksiyonu eradike etmek, sinüslerin direnajını sağlamak ve sinüslerin havalanmasını ve ostiumlarının açık kalmasını sağlamaktır.

Sinüzit semptomları olan hastaların %50'si agresif bir tedaviye ihtiyaç duymaktadırlar.

Akut Sinüzitte tedavi

Hafif ve orta derecede semptomları olan hastalarda; serum fiyolojikle nazal irrigasyonlar, dekonjestan tedavisi,  antihistaminikler ve ekspektoran ilaçlar ile 7-10 gün destek tedavisi yeterli olabilir.

İlk 7 günde, hafif ve orta dereceli semptomları olanlarda antibiyotik tedavisine gerek yoktur.

Medikal tedavi

Antimikrobial İlaçlar

Ampicillin ve amoxicillin genel olarak oldukça geniş spektrumlu olup tedavide yeterlidir.

Hastada penicillin allerjisi varsa, eritromisin, doksisiklin veya cotrimaksazol kullanılabilir.

Nazal Dekonjestanlar

%1 efedrin veya % 0.1 'lik xylocain veya oksimetazolin içeren nazal damla veya sprayler kullanılabilir. Bu maddelerin emdirildiği gazlı bez veya pamuk tamponlarla orta meatus bölgesinde ödem azaltılarak ventilasyon ve direnaj sağlanabilir.

Buhar İnhalasyonu Uygulaması

Soğuk buhar veya mentollü buhar sinüs direnajını artırarak semptomların azalmasını sağlayabilir. İnhalasyon tedavisi, daha etkili olması için  nazal dekonjesyon sağlandıktan 15-20 dakika sonra uygulanmalıdır.

Analjezik Tedavisi

Parasetamol veya hastaya uygun başka bir analjezik kullanılabilir.

Sıcak Kompres

Etkilenen sinüs üzerine sıcak kompres ağrıyı biraz azaltabilir.

Kronik Sinüzit Tedavisi

Altta yatan ve sinüsün kanallarını obstrükte eden ve sinüsün direnaj ve ventilasyonunu engelleyen faktör öncelikle araştırılmalıdır.

Kr. Sinüzitte ilk tedavi yaklaşımı konservatif olup; antibiyotikler, dekonjestanlar, antihistaminikler ve sinüs irrigasyonlarından ibearettir.

Sıklıkla cerrahi tedavi, direnaj ve ventilasyonu sağlamak ya da bununla düzelemiyorsa daha radikal yöntemler ile sinüslerde irreversibl değişikler yapan hastalık ve patolojiyi ortadan kaldırmak yoluna gidilebilir.

Medikal tedavi

Medikal tedavi semptomatik iyileşme sağlar. Asıl radikal tedavi; cerrahidir.

Geniş spektrumlu antibiyotikler, dekonjestan burun damla ve sprayleri (maksimum 1 hafta süre ile kullanılmalıdır)

Kortizonlu nazal sprayler, özellikle nazal polipli ve allerjik hastalarda çok etkindir.

Serum fizyolojik ve deniz suyu spreyleri ile burun irrigasyonu, sıcak ortam tedavisi,  mukolitik ilaçlar, eğer etyolojide allerji varsa antiallerjik tedavi uygulanablir.

Cerrahi Tedavi

Kronik Maksiller Sinüzit

1)Maksiller sinüs(antral) ponksiyon ve irrigasyonu

2)İntranazal antrostomi:Maksiller sinüse alt meatustan bir trokarla pencere açılması ve buradan irrigasyon

3)Caldwell Luc Operasyonu

Antruma(maksiller sinüse)anterior duvardan fossa kaninadan sublabial bir  insizyonla giriş  yapılarak maksiller sinüs içi temizlenebilir.

Konik Frontal Sinüzit

1)İntranazal direnaj:Nazal septum deviasyonunun düzeltilmesi,nazal poliplerin alınması, intranazal etmoidektomi, frontonazal duktusun açıklığını sağlayabilir.

2)Frontal Sinüs Trepanasyonu

3)Eksternal Frontoetmoidektomi (Howarth veya Lynch Operasyonu)

4)Osteoplastik Flap operasyonu.

Uniateral veya Bilateral

Kronik Etmoid Sinüzit

1)İntranazal etmoidektomi

Polipli kronik etmoidit olgularında uygulanabilir. Orta meatustan girilerek orbitanın medialinden lamina papiraseaya zarar vermeden buradaki patolojik dokular ve polipler temizlenir.

Frontal ve sfenoid sinüslere de bu yolla ulaşılabilir.

2)External EtmoidektomiMedial kantüs üzerinden yapılan bir kesi ile etmoid sinüslere ulaşılabilir. Bu yöntem daha çok önde yer alan ve tümör gibi patolojilerde uygulanmaktadır.

Kronik Sfenoidit

Sfenoidotomi: Sfenoid sinüsün ön duvarından veya sfenoid ostiumundan sfeonid sinüse ulaşılarak yapılır. Ostium genişletilir ve sfenoide girilerek sfenoidde yer alan patoloji temizlenir.

Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESC)

Bu cerrahi yöntemdeki esas amaç, orta meatus ve ostiomeatal birimdeki daralmış olan doğal  kanal ve pasajları genişletmek ve ostiumları açarak sinüslerin ventilasyon ve direnajını sağlamaktır. Normal doku ve anatomik yapılara zarar vermeden sadece patoloji olan bölgelere yönelik olması nedeniyle fonksiyonel bir cerrahi olarak adlandırılmaktadır.

Endoskoplarla yapılan bir cerrahidir.

Nazal pasajı daraltan bir nazal septal deviasyon varsa ve endoskopla geçişi ve görüntülemeyi engelleyen bir darlık varsa öncelikle septoplasti operasyonu gerekebilir.

Sinüslere komşuluğu ve operasyon alanının çok dar olması nedeniyle, FESC operasyonunda sfenoide girildiyse optik sinir ve  internal karotis arter, orbitalar, kafa tabanı zedelenme riski vardır. Bu nedenle bu cerrahide cerrahın anatomi bilgisi ve tecrübesi oldukça önemlidir.

FESC'nin avantajları

Mükemmel görüntü elde edilir.

Fonksiyonu bozmaz, dokuya saygılı bir tekniktir.

Dar ve çıplak gözle görülemeyen alanlara girilmesini sağlayarak daha etkili ve tam bir temizlik sağlar.

External skatris, dikiş ve dikiş izi vs. yoktur.

Dezavantajları

Bir elde endoskop tutulduğu için tek elle çalışma mecburiyeti vardır.

Endikasyonları

Sinüzit (Kronik, komplike, rekürren akut, fungal sinüzitler.)

Nazal Polipozis

Sinüslerde yer alan mukoseller

Burun ve sinüslerden yabancı cisim çıkarılması

İntranazal ve kafa tabanında yer alan tümörlerin transnazal çıkarılması

Transnazal-transsfenoidal hipofizektomi

Orbita dekompresyonu (intraorbital kanama ve Grave's oftalmopati)

Optik sinir dekompresyonu

Koanal atrezi açılması

Bos kaçaklarının tamiri

Beyin ameliyatları sonrası kafa tabanı tamiri

Epistaksis

Septoplasti, Turbinektomi

Kontrendikasyonlar

Paranazal Sinüs Bilgisayarlı Tomografide(PNS BT) paranazal sinüslerde hastalık

görünmüyorsa.

Osteomyelit varsa        kontrendikedir.

Postoperatif bakım ve takip

Operasyon bölgesine 2-3 gün tampon koyulması gerekebilir.

Oral antibiyotikler minimum 2-3 hafta kullanılmalıdır.

Nazal hijyene dikkat: Serum fizyolojik veya steril deniz suyu sprayleri ile nazal irrigasyon.

(2-3 hafta süre ile)

Nazal steroid spreyler

Nazal debritman (en az haftada bir kez) 2-3 hafta boyunca.

Komplikasyonlar:

Lokal Komplikasyonlar

Paranazal sinüslerde mukosel oluşumu ve Mukus retansiyon kistleri

En sık olarak sırasıyla : frontal,etmoid, maksiller ve sfenoid sinüsler etkilenir.

Sinüs ostiumunun kronik obstrüksiyonu sonucu veya mukus glandlarının kistik dilatasyonları sonucu mukosel oluşabilir.

Semptomlar

Etkilenen sinüse göre semptomlar farklıdır.

Frontal sinüste ise: Alında şişlik, başağrısı, diplopi, proptoz olabilir.

Etmoid sinüste ise:Orbita medial duvarında şişlik, göz küresini öne ve laterale iter

Osteomyelit

Maksilla veya frontal kemikte enfeksiyonu takiben osteomyelit olabilir.

Maksillada osteomyelit:

Çocuk ve infantlarda spongioz kemiğin maksillanın anterior duvarında daha fazla olması nedeniyle daha sık görülür.

Semptomları:

Eritem, yanakta şişlik, alt göz kapağında ödem, nazal pürülan akıntı, ateş görülebilir.

Subperiosteal Abse ve fistül  infraorbital bölgede oluşabilir. Zygoma ve alveoller veya damak etkilenebilir. Kemikte sekestrasyon oluşabilir.

Tedavi: Yüksek doz antibiyotik, semptomatik tedavi ve absenin direnajı gerekebilir. Sekestr oluştuysa temizlenmelidir.

Frontal Kemikte Osteomyelit:

Çocuk ve infantlarda frontal sinüs henüz tam gelişmediğinden erişkinlerde sık oluşur.

Frontal sinüsün akut enfeksiyonu veya venöz yayılımla frontal sinüsü tutabilir.

Travma veya akut enfeksiyon varlığında frontal sinüse uygulanan cerrahi sonucunda da oluşabilir.

External olarak periosteum altında pürülan sekresyon birikerek yumuşak bir sertlik şeklinde ele gelebilir buna POTT'S PUFFY TÜMÖR denir.

Tedavi:

Yüksek doz antibiyotikler., apse direnajı, frontal sinüs trepanasyonu ve sekesr-nekrotik kemik varsa bunun çıkarılmasıdır. Semptomatik tedavi eklenmelidir.

Orbital Komplikasyonlar:

Orbita ve  içeriği etmoid, frontal, ve maksiller sinüslere komşuluk nedeniyle çok yakındırlar. Özellikle buradaki enfeksiyonlar en sık olarak etmoid sinüsleri etkilemektedir. Bunun sebebi ise ince kemik tabakası olan lamina papiracea ile ayrılmış olmalarıdır.

Enfeksiyon, bir sinüsten diğerine osteit yoluyla veya etmoidal venlerin tromboflebiti nedeniyle yayılabilir.

Göz kapaklarında inflamasyona bağlı ödem:

Bu ödem reaksiyoner olarak oluşmaktadır. genellikle frontal sinüs enfeksiyonlarında üst göz kapağı, maksiller sinüs enfeksiyonlarında alt göz kapağı, etmoid sinüslerin enfeksiyonlarında ise hem üst hem de alt göz kapağı şişebilir.

Göz kapaklarında eritem ve hassasiyet yoktur.

Preseptal adı verilen boşlukta; orbital septumun ön kısmında olur.

Göz hareketleri  ve görme normaldir.

Subperiosteral Abse:

Periost altında, kemikle periost arasında pürülan akıntı (püy) toplanmasıdır.

Etmoidlerde oluşursa: orbita medial duvarında oluşur. Göz küresi öne, aşağı ve laterale itilir.

Frontal sinüste oluşursa:Abse medial kantüs üzerinde ve arkasında oluşur, göz küresini aşağı ve laterale iter.

Maksiller sinüste oluşursa:Abse orbita tabanında oluşur ve göz küresini yukarı ve ileri iter.

Orbital Sellülit

Abse Periosteumu geçerek orbita içine yayılarak orbita yağ dokusu, ekstaokuler kaslar, damar ve sinirler çevresine yayılabilir.

Bu durumda:

Göz kapağında ödem, ekzoftalmus, konjunctivada kemozis, göz küresinde hareket kısıtlılığı olabilir.

Etkilenen orbita tarafında görme sorunu kısmen veya total olabilir.

Yüksek ateş olabilir veya olmayabilir.

Menenjit ve kavernöz sinüs trombozu oluşabilir.

Orbital Abse:

Genellikle lanmina papirasea ve frontal sinüs tabanında oluşabilir.

Klinik orbital sellülitin kliniği ile hemen hemen aynıdır.

Ayırıcı teşhis PNS BT veya orbita ultrasonografisi ile yapılabilir.

Tedavi: Intravenöz Antibiyotik tedavisi, direnaj, semptomatik tedavi gereklidir.

FESC ile  Etmoidektomi veya frontal sinüs trepenasyonu mutlaka yapılmalıdır.

Superior Orbital Fissür Sendromu:

Sfenoid sinüsteki enfeksiyon nadiren süperior orbital fissür ve çevresindeki oluşumları etkileyebilir.

Semptomlar:

Derin bir orbital ağrı, frontal başağrısı, kafa çitlerinden 3,4,6 sinirlerde progressif paralizi görülebilir.

Orbital Apex Sendromu:

Superior Orbital Fissür Sendromu ve ek olarak optik sinir, ve trigeminal sinirin maksiller dalı(V2) etkilenmesidir